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医院收入大幅下降的同时，过去十几年累积起来的债务越来越高

文｜财新周刊 许雯

从业35年的医院管理者王海洋，正与他供职的医院一起经历前所未有的艰难时刻。

这家地处经济欠发达西南地区、年收入不到2亿元的公立三级甲等医院，在过去十年中“滚雪球”式积累下近4亿元巨额债务，如今又因为一场医疗设备租赁官司背上1000多万元赔偿款，“医院肯定是没有办法活下去的”。

千里之外的黑龙江一家市级公立医院处境相似。院长告诉财新，多年来医院一直负债运营，至去年11月她接手时，医院负债规模已直逼1亿元，“我们这么一家500名员工的二级小医院负债9100多万元，一年收入不到1个亿，根本资不抵债”。

医院最困难的时候财政拨款60万元，开出来全院职工三个月的工资。但这显然无法从根本上扭转颓势，医院80%医疗设备快到淘汰期，但没钱更换，“我们没有任何多余的钱再投入医院发展。”院长说。

“2023年以后到现在两年时间，就没有发过夜班费和绩效，只能维持基本工资。”宋魏东是西部某省一家县级三乙医院的科室负责人，他所在的医院同样负债累累，给员工发工资和给供应商回款只能二选一，“每次发工资都是要欠两三个月，通过其他方式借钱或从其他地方预支，这样子弄”。

公立医院运营承压已不是秘密，矛盾往往以医院降薪、员工讨薪的形式爆发，最极端的表现是债台高筑后彻底的崩盘——医院破产。

2024年，广东梅州嘉应医院破产倒闭，这家始建于2009年的梅州市市直公立综合性二级医院，在历经10个月的薪资拖欠后，最终宣布停诊。“这些问题解决不了，我们离这些全国典型破产案例也不远了”。看到梅州嘉应医院破产的消息，宋魏东似乎看到了自己医院的未来。

在近年的公立医院改革中，先是实施药品零加成等政策，公立医院收入结构调整，再遭新冠疫情期间的业务断流，疫情后的两年又逢医保政策收紧、患者流失加剧，医院收入滑坡，入不敷出；更有不少医院早年举债建设，旧债未还又添新债，如今滑向资不抵债的危险边缘。

根据《中国卫生健康统计年鉴》数据，全国公立医院资产负债率在20年间几近翻倍，从2004年的26.16%升至2021年的45.18%；负债规模在过去10年内增加近3倍，2010年全国公立医院负债总额近5113亿元，2021年这一数据增至1.92万亿元。

一名公共政策学者受访时分析，医院收入大幅下降的同时，过去十几年累积起来的债务越来越高，如果到期后无法偿还，债务爆雷就会自然发生，甚至走向破产。

公立医院何以至此？如何化债？

难遏扩张冲动

在王海洋记忆中，医院欠下第一笔债是在2012年。那年医院正值从二级医院冲击三级医院的关键时刻，医院斥资5000万元拆了一栋老楼，并在原址新建。中央预算内投资1800万元，但地方政府没有投入，剩余资金医院要自己想办法解决。为此医院向银行贷款3000多万元，开始背上债务。

也是在那一年，医院成功获评三级甲等医院。“虽然我们是三甲医院，但医院本身基础比较薄弱，条件也非常有限，学科建设不完善，当时医院重症医学科、心内科都没有，必须要想方设法来做这个事。”王海洋回忆，当时学科建设已经成为制约医院发展的棘手问题，但医院找政府，政府说没钱投入，找银行融资，因医院欠下的3000万借款尚未还清无法做信用评级，找第三方又不被政策允许，医院不得不向供应商贷款，开始贷了1000多万，随后又贷了2000多万，“还不算我们欠供应商的设备款，还有以前欠的药款”。

医院发展越来越受到空间限制。这意味着，已然在负债中前行，又要建设新院区。这家医院占地面积只有5.8亩，大约半个足球场大小。“医院要想发展，首先基础设施建设要完善。”王海洋说，医院原址周边都是居民小区，再没有空间扩建，最终政府在远离主城区的一片空地划定了新院区建设用地。“很偏远，交通不便，没有住户，没有商业。”王海洋认为，理论上，医院应该选址在方便患者看病就医的繁华地带，但是也别无选择，“没办法，再不建的话，就没有地盘了”。

新院区计划投资3个亿。2021年前后，医院获得中央预算内投资1亿元，以及地方政府专项债2亿元资金，后者由医院偿还本息，仅利息每年1400多万元。医院债务此时已累积到近4亿元。“医院负债率应该达到了100%，已经超过国家规定的49%的警戒线。”王海洋说。

作为评价债务水平是否合理的关键指标之一，资产负债率指负债规模与资产总额的比值，反映医院的财务健康状况和偿债能力。当医院收支结余状况良好时，医院可以有效偿还债务本息，反之则容易进一步背负经济压力。

“负债率到底什么情况下才是健康的，并没有一个严格的标准。”前述公共政策学者认为，企业要通过现金流量表预测利润率、资金周转率，判断能否覆盖债务杠杆。假定经济增长率不变，不同行业、不同企业要根据自身盈利能力计算健康负债率。

“如果在10%经济增速的情况下，负债率90%可能都是健康的，但如果净增长率降到百分之一二，可能负债率达到50%就已经很危险了，”前述学者称，资产负债率还要依据不同经济发展阶段分析，“当然如果太高，达到100%甚至120%，我想对任何企业可能都是危险的”。

与王海洋经历相仿，宋魏东所在医院也有类似发展轨迹。2022年，这家有70多年历史的二级甲等医院升为三级乙等综合医院。医院揭牌前，投资几个亿新建的住院部大楼刚刚启用。宋魏东估计，新大楼建设的投资，加上历史欠账，医院债务已达2亿到3亿元。

在政府投入难以满足现实需求背景下，公立医院为改善就医条件、争取建设项目，大多通过举债来扩大规模、更换诊疗设备。

清华大学医院管理研究院教授钱庆文分析，公立医院的债务主要来自盖大楼、购买仪器设备、人才引进，还有部分债务在经营过程中不知不觉形成，比如买药品耗材没有马上付款，久而久之逾期应付药品耗材款金额增加，形成债务。2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示，全国三级医院非流动负债1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.3亿元，二者占比近七成。

处于“夹心层”的二级医院举债建设冲动比较强烈。据国家卫健委统计，2020年全国约四成二级医院出现亏损，其中7.51%的资产负债率超过100%，49.53%的资产负债率超过50%。

“患者也是认大医院的，医院发展得越大，楼盖得越漂亮，来看病的人越多。”前述公共政策学者认为，强者愈强、弱者愈弱的马太效应同样适用于医疗领域。患者普遍习惯大病去三甲，另外近年上万亿财政资金投入基层，基层诊疗能力相较十年前有所提升，又截留了一部分慢病和小病患者，二级医院“上不着边、下不着地”，处境尴尬，一些二级医院为了向上冲三级，不断加杠杆，“医院不发展，就是等死”。

前述公共政策学者告诉财新，公立医院通常参照历史财务数据预测，例如现在融资多少盖一栋楼、引进哪些设备，未来收入多少可以偿还债务，若医院处于高速增长阶段，现金流完全可以覆盖债务资金成本，“实际上近20年来，公立医院一直是这么操作的”。

但当经济形势发生变化，医院也不可能独善其身。“现在挨头刀的会是杠杆加很高的（企业），公立医院上杠杆最大的支出就是盖大楼、买设备、增床位，先倒下的会是在盖楼上过于冒进的这批医院。”前述学者判断。

卫生行政部门很早就已注意到公立医院财务风险。2012年以来，国家卫健委多次明令禁止公立医院举债建设。2023年财政部等四部门发布的《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》重申，严禁公立医院举债建设。

然而，据《中国卫生健康统计年鉴》历年数据，2004年公立医院负债规模为1401亿元，资产负债率为26.16%；到2010年，负债总额近5113亿元，资产负债率提高到31.24%；2021年负债总额增至1.92万亿元，资产负债率达45.18%。

公立医院为何扩张冲动不止？前述公共政策学者认为，虽然政府屡屡发文严禁公立医院无序扩张，但无处不在的潜规则实则一直鼓励这种行为。医院规模扩大，床位增加，医院级别才能提高，二级医院可能获评三级医院，院长的行政级别和收入也会相应提高。

北大纵横管理咨询有限公司合伙人王宏志补充说，医院管理者在任期内举债建设，留下的债务往往是后来者偿还，“我在任上能搞来钱，红火一把，债务问题不是我的”。

因为资金紧张，王海洋所在医院的新院区建设还没有完工，医院无力足额偿还地方政府专项债本息，每年只还10多万元，不足应还本息的百分之一。他一边担忧搬到新院区何来资金运营，一边更悲观地想，“医院可能都消失了”。

改革阵痛

公立医院因基建产生巨额支出，收入却在滑坡。

一般而言，公立医院收入主要来自医疗服务收入和财政补贴。财政补贴力度受各地财力影响，从全国范围看，财政补贴在公立医院收入中占比不足10%，整体而言医院主要依靠自身业务开展实现营收。

“医院收入几头缩水。”宋魏东所在医院整体收入从2022年接近2亿元降至2024年的不足1.5亿元，收入减少成因复杂，既有区域竞争激烈导致患者流失的外部原因和医院精细化管理不到位的内部原因，也有药品耗材零加成、医保支付方式改革的政策性原因。

过去公立医院可以在药品和耗材实际采购价格基础上加价15%销售给患者。为破除“以药养医”，进一步体现公立医院公益性，2017年9月和2019年底，药品和耗材加成分别取消。由此带来的医院收入减少通过各地建立补偿机制消化，归纳起来即是80%靠调整医疗服务价格、10%靠政府投入、10%靠医院自身精细化管理。

但破旧的同时尚未能立新。因政府投入不足，且医疗服务价格调整进展迟滞，公立医院在这一重大运行机制改革转换过程中背负了相当比例的改革成本。宋魏东称，在药品“零加成”政策实行前，医院每年药品销售接近5000万元，按15%的加成计算，仅药品利润约在五六百万元，这些利润至少可以保证医院药品储存、损耗以及药房相关人员薪酬等方面的开支，政策实行后，每年医院仅可获得约100万左右的政策补偿，相比从前药品利润少了400万元。

为提高医保基金使用效率，自2019年，国家医保局从试点到全国推行DRG（按病组付费）/DIP（按病种分值付费）为代表的医保支付方式改革。截至2024年，改革已覆盖26个省份。按计划，到今年底将覆盖所有符合条件的医疗机构。

不同于过去按医疗项目付费的方式，DRG根据疾病类别和患者情况等因素，把患者分入不同诊断相关组。医保部门为不同疾病组设定固定的“打包价”，并按照这个标准价格与医院结算。

DIP是在DRG基础上，运用大数据对疾病做更细致的分类组合，按分值付费。年底，医保部门以各医院所提供服务的总点数为分子，以区域医保基金支出预算总额为分母，得出每个点的实际价值，再按各医院实际点数付费。

与此同时，两种支付方式都还受区域医保资金总额控制，即医保部门在一定时期内，根据基金收入情况，以收定支，对某一区域的医保基金支出设定上限，确保医保基金收支平衡、可持续运行。

以往按项目付费阶段，医保部门被动埋单，按照诊疗过程中产生的实际费用承担医保需要支付部分，患者治疗项目越多，医院收入越多。而DRG/DIP付费模式下，医院不仅要避免单个病例超支，还要承受区域总额控制的双重压力，与同区域医疗机构在当地医保基金池中竞争。

“大家都抢着收病人。”宋魏东告诉财新，2023年医院所在地区开始正式实行DIP。由于财政补助不足，医院要维持运营，都想办法能收就多收点病人，导致区域内住院病人越来越多，如果区域医保基金总额没有增加，DIP的结算分值就会被稀释，“比如原先一分相当于1000块，现在一分变成不到七八百块了，同样的分值能从医保局拿回来的钱就更少了”。

通常医疗费用除患者自费部分外，医保部分由医院垫付，年底结算。据宋魏东了解，他所在市实施DIP支付结算近两年来，医保局最终给县区级医院的平均拨付率约80%，“也就是说，我们给患者报销1000块，最多能从医保局拿回来不到800块，剩余的200块医院从其他收入里面贴”。

“医保资金不足，从我们身上去抽血，把医院给抽垮了。”湖南某区级二级医院院长认为，医保新政策下，医院新增了七八百万元的亏空。近年受大环境和医保结算的影响，医院业务收入锐减，过去医院收入保持每年10%的增长，现在每年以20%左右的幅度递减，业务收入每年减少两三千万元，医院现已负债近8000万元，很难维持基本运营。

近年医保乱收费整治趋严，王海洋所在医院每年面临几百万元医保罚款。他告诉财新，近年来医院人才流失严重，人手不足，新进医生对医保政策理解需要一段时间，而且医生普遍年龄偏大，对政策理解有局限。临床医生病历记录不完善，或是没有按照医保科要求和患者沟通签字，这些问题都会被医保判定不合理、不合规，进而引发医保罚款、扣款。

财新此前报道，国家卫健委卫生发展研究中心研究员万泉曾在一次公开发言中提到，医保是医疗服务最大的购买方，医保直接结算资金占大部分医院总收入的90%以上，医保制度改革、基金监管工作的推行等对公立医院影响巨大。

在医院抱怨医保控费过度挤压医院生存空间的同时，医保方认为，是医院粗放式管理导致费用超标，改革只是控制不合理医疗费用支出，新的支付方式已为医院预留盈利空间。

2024年4月，国家医保局网站曾转发湖南省医保局医药服务处李跃芳的一篇署名文章，直斥医保支付方式改革导致医院大面积亏损的说法是“甩锅”。李跃芳在文中提到，通常讲的DRG盈亏，是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。这个亏损不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。

宋魏东估算，与按项目付费相比，DIP的付费方式让医院2024年收入减少800万元，再加上药品“零加成”损失的利润，新的支付方式下，“医院盈利空间几乎被榨干了”。医院近三年平均收入1.5亿元，减去药品耗材成本约5000万元，剩余的医疗收入要支付员工工资，偿还基建款、仪器设备维修费用和药品耗材历史欠款，所剩无几，甚至入不敷出。

在总额控制的DRG/DIP付费模式下，医院如控制不好成本，很可能导致诊疗费用超出医保基金支付限额，超出部分多由医院自行承担。

宋魏东称，医院为顺应改革已进行专项治理，医院住院患者次均费用从2023年的6400元降到去年的5700元，这几乎是二级医院的水平。他举了一个更详细的例子：过去做肝功能化验，一般初次检查包含胆红素、总胆红素、转氨酶等七八个项目，如果其中一项指标例如胆红素异常，医生可能为了复查胆红素指标再开一个肝功八项，但现在为控制成本，初次检查已经减到3项，复查也只针对有问题的项目，减少一些不必要和重复的检查。不过，不少化验设备出厂设置就是针对多项检查，就算不出具化验数据，设备也要吸入试剂，跑一个空数据。由此产生的试剂成本只能医院自己承担。

望海康信（北京）科技股份公司副总裁、研究院副院长程煜华提到，从医保支付本身看，由于全国医保整体上还是以市级统筹为主，各地医保局需要控制当地医保收支的平衡，即使采用了DRG/DIP等不同的方法，“总额控制”依然是首要前提。因此经济基础相对较差的统筹区域通常医保支付压力较大，对医院的控费影响也更加突出。另外，DRG/DIP支付的异地结算也尚未开展，异地就医通常采用项目付费，事实上造成了头部医院，特别是能够吸引外地患者就医的头部医院，受DRG/DIP支付影响相对较小。

前述公共政策学者称，无论DRG还是DIP都只是具体手段，医保支付改革根本目标仍在于持续控制医保资金支出，考虑到未来出生人口减少和老年人口增加的趋势，控费趋势未来不会变，公立医院收入也会持续承压。据《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2024年底，基本医疗保险总收入和总支出相较上年，分别增长4.4%和5.5%。这已是医保基金支出增幅连续两年大于收入。

“将医院亏损归因为支付方式改革，不如归因为医院未能及时适应当前宏观环境的变革。”程煜华认为，DRG支付只是一种管理工具与管理方式，不管采用何种支付方式，医疗体系都需要面对经济增长放缓、老龄化加剧带来的全社会相对医疗成本增长的压力，都需要调整自身运行模式。

好日子结束了？

院长不想看到的另一种情形也在发生——患者加速流失。

部分与异地就医有关。内蒙古某二甲医院办公室主任告诉财新，受地方人口减少、患者异地就医增多影响，医院诊疗量下降明显，2024年住院量相较上年减少800人次。医院负债规模从疫情前的7000万左右增加到如今的8000多万元，只能勉力维持运转。这并非孤例，内蒙古自治区政府研究室云春燕2024年9月发表的一篇研究文章提到，自治区部分城市医院债务风险较高，资产负债率达到64%，医院偿债的压力较大。

2022年底，全国范围实现普通门诊和住院异地就医医保实时结算，医保就医渠道的畅通为大三甲医院输送了更多患者。这从国家医保局公布的数据也可见一斑：2024年全国跨省异地就医直接结算人次达到了2.38亿，同比增长84.7%。

患者外流之余，宋魏东面临更为残酷的同城竞争。他所在的西部城市全市有110万常住人口，却坐拥五家三级医院，随着更多的医院晋升为三级医院，虹吸效应日趋明显。他所在医院的诊疗量近年来逐年下降，住院量从2023年的1.7万人次下降到2024年的1.4万人次。在他看来，当地医疗资源已明显过剩，每千人口病床数已超过10张，远高出全省乃至全国平均水平。医院虽有700张编制床位，但实际使用率不足70%。

从全国看，公立医院扩张态势还在延续。《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年末，全国医院床位达到800.5万张，其中近七成为公立医院床位，相较上年，公立医院床位增加17.2万张。

“医院债务只是表面的结果。”王宏志认为，公立医院倒闭的根本原因在于供给超过需求。近年各地建设国家级或省级区域医疗中心，先后有5批、125家医院获批国家级区域医疗中心。在他看来，区域医疗中心增加医疗资源供给，使当地医院患者进一步被吸走。

在院长集体陷入进退维谷之前，公立医院确曾有过高歌猛进的黄金时代。根据《中国卫生健康统计年鉴》历年数据，2011年前，全国公立医院平均收入保持每年23%的高速增长。而2012年平均收入破亿后增速放缓，近五年增速降至10%，不及10年前的一半。

“前几天，我们还开了一个领导班子会，考虑经营困难的问题。”湖南某区级中医医院院长贾其冰正焦头烂额。他说，过去医院盈利主要靠药品和耗材，药品耗材“零加成”后，这部分利润不仅归零，医院还要承担药剂师人力费用，药品损耗、药品运输储存费用。目前医院主要靠打针、床位费收入，年营收8000万元，扣掉成本，每年剩不下多少钱，“盈利能力非常弱了”。

但医院整体开销每年都在上升。贾其冰一一历数：电费、水费、人工、房屋修理、设备更新，还有信息化系统升级。以信息化系统为例，很多模块都是规定动作，需要医院自己买端口接入，比如传染病上报系统端口至少10万元，而这只是信息化系统其中一个模块，还有财务模块、医保模块，除了一次性的端口接入费用，每年还有维护费。

不少院长希望地方财政出手化债。“政府拉一把无非两条路，第一医保基金多付钱，第二财政多补贴，但这两条都在下降。”前述公共政策专家认为，医院寄希望于政府并不现实。

宋魏东告诉财新，当地财政采取按床位补贴方式，但由于区财政紧张，每张床位补贴标准仅有8000元，是其他县区的一半，每年补贴总额约500万元，不及医院人力成本的十分之一。

程煜华掌握的统计数据显示，2023年政府财政补贴金额及占医院总收入比重在各级各类医院中均略有下降，总体上仍然达到12.9%。从宏观经济来看，各地政府新的支柱性产业形成、地方债化解等面临不小挑战，财政补助很难有更大的财力支撑。政府也会更加期待医院自身改革推进，而不是依赖政府持续投入。

降薪减员几乎成为不少医院管理者应对危局的惟一方案。“惟一的办法就是减员减薪，这是我们支出的最大头。”贾其冰说，医院除全员降薪，还在努力节能降耗，“我们现在打印纸都用废纸打印，不允许用新纸，每天下班电灯、电脑都必须关掉，但是说实话杯水车薪，因为你节省了这点钱，根本无法补那些窟窿”。

“医院不像以前快速发展，现在能够维稳就不错了。”广州一家三级医院院长未雨绸缪，疫情后几年陆续给全院职工降薪30%，以降低人力成本，渡过难关。

“之前就做了预判，所以提前降薪，填补了未来一年可能资金预算不足的问题。”该院长说，新医改以后的近十几年，每家医院收入都保持20%的速度增长，但如今医院已经很难再有增量，通常医院预算是根据第二年收入来定，比如今年收入8个亿，预计明年10个亿，那么明年预算的“总盘子”就会大，发放职工绩效薪酬的盘子就会做大一点，“但从现在开始，预期已经不行了，医院又要偿还贷款，只有通过限薪才能够按时支付企业的货款”。

“降薪是最快的，但不见得是好的解决方式。”钱庆文认为，医院成本支出很大一部分是人力成本，降薪虽然可以在最短时间降低成本，但也会引发医务人员的“锯箭法则”，就像一支箭射到一个人身上，外科医生拿锯子把外面的箭锯掉，然后把病人送到内科，因为箭在体内。

对宋魏东来说，更紧急的是医院因为拖欠药品、耗材款，部分药品开始断供。过去医药市场竞争激烈，同一品种由不同厂家或经销商供货，药企求着医院进药，医院握有绝对话语权，企业通常以较长回款周期为代价保住市场份额。集采后，中标药品多是独家代理或少数几个公司代理，而医院要完成集采药品使用量的任务，“医院回款回不掉，药就供不上，现在我们很被动”。

不久前，当地一家三级医院区域医疗中心配套的住院部大楼竣工封顶，预计今年下半年就要开诊，“按规模至少又是三四百张床”。他说。（完）

文中王海洋、宋魏东、贾其冰均为化名；赵今朝对此文亦有贡献

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